Estudo de caso 1:
Os funcionários estavam realizando reparos em uma tubulação de 8-pés de diâmetro que transportava óleo quente. Eles tinham devidamente bloqueado e etiquetado as estações de bombeamento, válvulas de tubulação e a sala de controle antes de iniciar os reparos. Quando o trabalho foi concluído e inspecionado todosbloqueio/sinalizaçãoas salvaguardas foram removidas e todos os elementos foram devolvidos ao seu estado operacional. Nesse ponto, o pessoal da sala de controle foi alertado de que o trabalho estava concluído e foi solicitado que inicializassem o sistema 5 horas antes do programado.
Dois supervisores que não sabiam do início das operações decidiram inspecionar os próprios reparos. Eles foram obrigados a andar dentro da tubulação com luzes para realizar a inspeção. Não realizaram nenhumbloqueio/sinalizaçãoprocedimentos para o processo de inspeção. Eles também deixaram de notificar o pessoal da sala de controle sobre sua decisão de última hora de inspecionar. Quando os operadores da sala de controle iniciaram o sistema conforme as instruções, o óleo começou a fluir pelo tubo matando os dois supervisores.
